Tedinopatia ścięgna Achillesa

Anatomia:

• Przyczep początkowy ścięgna: Ścięgno Achillesa łączy się z mięśniami tworzącymi grupę tylną goleni, czyli z mięśniem brzuchatym łydki, głowa przyśrodkowa i boczna mięśnia łączą się w centralnej części podudzia, tworząc część górną ścięgna oraz mięsień płaszczkowaty, który znajduje się pod mięśniem brzuchatym i łączy się ze ścięgnem głębiej.
• Przyczep końcowy: guzowatość kości piętowej

Funkcje ścięgna Achillesa:

• Przenoszenie siły – Przekazuje siłę z mięśni łydki na stopę podczas ruchu.
• Zgięcie podeszwowe stopy – Pozwala na zgięcie stopy w kierunku podeszwy (np. podczas chodzenia, biegania, skakania czy wspinania się na palce).
• Stabilizacja podczas ruchu- Wspiera równowagę i kontrolę ruchu stopy, szczególnie podczas dynamicznych aktywności.
• Umożliwienie odbicia – Odpowiada za sprężystość i energię potrzebną do odbicia się od podłoża.

Funkcje mięśnia brzuchatego łydki:

• Zgięcie podeszwowe stopy w stawie skokowym górnym
• Zgięcie kolana w stawie kolanowym
• Uczestniczy w stabilizacji stawu kolanowego i skokowego podczas chodzenia, biegania czy skakania.

Funkcje mięśnia płaszczkowatego:

• Zgięcie podeszwowe stopy w stawie skokowym górnym
• Odpowiada za utrzymanie stabilnej pozycji stojącej, szczególnie podczas długotrwałego stania, ponieważ działa jako mięsień posturalny.

Różnice funkcjonalne:

• Brzuchaty łydki działa zarówno na staw kolanowy, jak i skokowy
• Płaszczkowaty działa tylko na staw skokowy, co sprawia, że jest bardziej zaangażowany w statyczne utrzymanie pozycji i długotrwałe wysiłki.

Patofizjologia:

Tendinopatia ścięgna Achillesa jest złożonym procesem patologiczno-fizjologicznym, wynikającym z przeciążenia mechanicznego, mikrourazów oraz niewłaściwej regeneracji tkanek ścięgna. Proces ten obejmuje zmiany degeneracyjne, zapalne i adaptacyjne w tkance ścięgnistej. 

Schemat powstawania tendinopatii – Powtarzające się przeciążenia → mikrourazy → Dysfunkcja regeneracji → degeneracja włókien kolagenowych → Proces zapalno-degeneracyjny → zmiana struktury ścięgna → Osłabienie ścięgna i zwiększenie ryzyka zerwania.

Kluczowe elementy patomechanizmu powstania:

• Przeciążenie mechaniczne i mikrourazy – powtarzające się obciążenia przekraczające zdolność adaptacyjna ścięgna, urazy włókien kolagenowych typu I
• Brak odpowiedniej regeneracji – zmniejszenie ilości kolagenu typu I, a zwiększenie typu II, dezorganizacja włókien i ich ułożenia
• Zmiany degeneracyjne w tkance ścięgnistej – powstaje tendinoza czyli przewlekłe zwyrodnienie ścięgna
• Procesy zapalne – uwalnianie mediatorów zapalnych
• Zmiana właściwości biomechanicznych ścięgna – zmniejszenie wytrzymałości i utrata elastyczności

Do przyczyn zerwania ścięgna piętowego należą:

• Uraz bezpośredni -zamknięty (np. nagłe uderzenie w napięte ścięgno) lub otwarty (np. przecięcie szkłem)
• Uraz pośredni, który jest częstszy i powstaje podczas nagłego i silnego skurczu mięśnia.

Urazy pośrednie najczęściej zachodzą na podłożu istniejących wcześniej zmian degeneracyjnych, zapalnych, naczyniowych, związanych z przeciążeniami lub zaburzeniami proprioceptywnymi. 

Do uszkodzenia ścięgna Achillesa predysponują również choroby ogólnoustrojowe takie jak: cukrzyca, toczeń trzewny, dna moczanowa, nadczynność tarczycy, gruczolaki przysadki mózgowej, RZS oraz kolagenozy.

Objawy:

• poranna sztywność
• ból- tylna część piety, wzdłuż ścięgna Achillesa, często może być ostry
• obrzęk i pogrubienie ścięgna
• tkliwość na dotyk
• ograniczone zdolność do wykonywania codziennych czynności (chodźcie czy wchodzenie po schodach)
• osłabienie mięśni łydki i zmniejszenia wytrzymałości
• Krapitacje/ trzeszczenia

Diagnostyka:

• Palpacja ścięgna w celu wykrycia bólu, miejscowego
• zgrubienia lub obrzęku  
• Heel Raise Test
• test Royal London Hospital i Painful Arc Sign
• Test Thompsona
• Test zgięcia grzbietowego
• Ocena siły i ROM
• Analiza chodu
• USG-Umożliwia ocenę: zgrubienia ścięgna, dezorganizacji włókien kolagenowych, neowaskularyzacji
• MRI Heel Raise Test
• RTG

Podział tedinopatii:

Tendinopatia ścięgna Achillesa to zespół zmian patologicznych obejmujących ścięgno Achillesa, który dzieli się na różne typy w zależności od lokalizacji i charakteru zmian.

1. Ze względu na lokalizację:
2. a) Tendinopatia w części środkowej ścięgna:

• Dotyczy odcinka 2–6 cm powyżej przyczepu do kości piętowej.
• Najczęstsza forma tendinopatii.
• Charakterystyczne są zmiany degeneracyjne w obrębie samego ścięgna.
• Pogrubienie ścięgna
• Obrzęk
• Tkliwość palpacyjna (zwłaszcza głębiej położonych włókien)
• Typowa dla sportowców i osób aktywnych fizycznie

Jeśli podczas badania palpacyjnego obszar bolesności i pogrubienia ścięgna przesuwa się wraz ze zginaniem i prostowaniem w stawie skokowym, świadczy to o zmianach w samym ścięgnie (tendinoza). Jeśli natomiast strefa ta pozostaje nieruchoma, przemawia to bardziej za stanem zapalnym ościęgna.

1. b) Tendinopatia w okolicy przyczepu:

• Często współistnieje z entezopatią (zmiany w miejscu przyczepu ścięgna do kości) oraz obecnością ostrogi piętowej
• Ból bliżej kości piętowej
• Obrzęk w tylnej części piety
• Zaczerwienienie
• Tkliwość palpacyjna tkanki bezpośrednio pod skora
• Często niemożność korzystania z obuwia z zakryta pieta
• Czasami pojawia się zniekształcenie kostne obrysu piety przy przyczepie ścięgna tzw. Deformacja Haglunda

Głębiej odczuwany ból może natomiast świadczyć o towarzyszącym zapaleniu kaletki głębokiej przylegającej do tylno-górnej powierzchni guza piętowego.

Przewlekłe zwyrodnienie ścięgna w miejscu przyczepu może prowadzić do jego oderwania się od guza piętowego. Zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze mogą także skutkować oderwaniem się kostnego przyczepu ścięgna (tzw. zerwanie awulsyjne ścięgna Achillesa). 

2. Ze względu na charakter zmian:
3. a) Tendinopatia przeciążeniowa:

• Wynik powtarzalnego obciążenia, szczególnie u sportowców. – Prowadzi do mikro-urazów i postępującej degeneracji ścięgna.

1. b) Zapalenie okołozścięgnowe:

• Dotyczy otaczającej ścięgno tkanki (paratenonu).
• Objawia się obrzękiem i tkliwością w okolicy ścięgna, ale bez istotnych zmian w samym ścięgnie.

1. c) Tendinoza:

• Zmiany degeneracyjne w obrębie samego ścięgna, bez objawów zapalnych.
• Cechuje się rozrostem tkanki łącznej, zmianami strukturalnymi kolagenu i zmniejszeniem elastyczności.

1. d) Zapalenie ścięgna:

• Rzadko występuje w czystej postaci.
• Charakteryzuje się aktywnym stanem zapalnym w obrębie ścięgna.

3. Ze względu na etiologię:
4. a) Tendinopatia pierwotna:

• Wynikająca z przeciążeń mechanicznych lub degeneracji związanej z wiekiem. b) Tendinopatia wtórna:
• Związana z innymi schorzeniami, takimi jak:
• Reumatoidalne zapalenie stawów.
• Choroby metaboliczne (np. cukrzyca).
• Zaburzenia biomechaniczne (np. płaskostopie).

4. Ze względu na fazę kliniczną:
5. a) Ostra tendinopatia:

• Charakteryzuje się bólem, obrzękiem i zaczerwienieniem. – Objawy są związane z aktywnym przeciążeniem.

1. b) Przewlekła tendinopatia:

• Trwa powyżej 3 miesięcy.
• Dominują zmiany degeneracyjne i ból przy obciążeniu.

Rodzaje leczenia:

• Zachowawcze: fizjoterapia, poprawa ergonomii, farmakoterapia, stosowanie ortez i wkładek, modyfikacja aktywności
• Regeneracyjne: iniekcje z osocza bogatopłytkowego, kwasu hialuronowego, kolagenu
• Chirurgiczne- rozważane w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego przez 6–12 miesięcy lub w przypadku zaawansowanych zmian degeneracyjnych.

Rodzaje zabiegów:

• Debrydemant: Usunięcie patologicznej tkanki i poprawa struktury ścięgna.
• Tenotomia i naprawa ścięgna: Usunięcie uszkodzonych fragmentów i zszycie zdrowej tkanki.
• Operacje wspomagające (np. usunięcie deformacji Haglunda)- Korekta anatomiczna zmniejszająca ucisk na ścięgno.
• Rekonstrukcja ścięgna- Z użyciem przeszczepu z innych ścięgien w przypadku znacznych uszkodzeń.

Plan rehabilitacji 

Postawowe cele:

• Zmniejszenie bólu i obrzęku.
• Zapobieganie zrostom tkanek wokół ścięgna.
• Przywrócenie ślizgu ścięgna w pochewce.
• Wzmocnienie mięśni łydki (mięsień brzuchaty i płaszczkowaty).
• Poprawa zakresu ruchomości stawu skokowego.
• Przywrócenie funkcji dynamicznych ścięgna (np. wyskok, bieganie).

Faza I: Ostra (0–2 tygodnie)

Cele:

• Redukcja stanu zapalnego.
• Ochrona ścięgna.
• Zachowanie minimalnej aktywności mięśniowej.

Zabiegi i ćwiczenia:

• Chłodzenie (Cryo/Cuff):10–15 min, 3–5 razy dziennie, aby zmniejszyć stan zapalny.
• Masaż limfatyczny: Ograniczenie obrzęku, szczególnie w okolicy łydki i stopy.
• Elektrostymulacja mięśni łydki: Pobudzenie mięśni trójgłowego łydki (40 Hz, czas skurczu: 10 s, przerwa: 10 s).
• Mobilizacje tkanek miękkich: Rozcięgno podeszwowe, zginacz długi palucha.
• Mobilizacja ślizgu ścięgna Achillesa: Zginanie i prostowanie bierne stawu skokowego w zmodyfikowanym teście Thompsona.

Uwagi:

• Kończyna odciążona (np. orteza lub łuska gipsowa). – Unikać nadmiernego ruchu w stawie skokowym.

Faza II: Proliferacja (2–6 tygodni)

Cele:

• Stymulacja regeneracji ścięgna.
• Zachowanie ślizgu i ruchomości.
• Utrzymanie masy mięśniowej łydki.

Zabiegi i ćwiczenia:

• Ćwiczenia izometryczne: Napięcia grupy przedniej i bocznej łydki oraz zginaczy stopy.
• Mobilizacja tkanek wokół blizny: Aby zapobiegać zrostom.
• Elektrostymulacja z czynnym ruchem: Pacjent wykonuje ruch zgięcia podeszwowego podczas impulsu.
• Rower stacjonarny: zajęta noga odciążona.
• Mobilizacja stawu skokowego: translacja dogrzbietowa kości skokowej.
• Stretching: delikatne rozciąganie mięśni łydki.

Uwagi:

• Rozpoczęcie pracy nad siłą mięśni z minimalnym oporem (np. taśmy elastyczne).

Faza III: Konsolidacja (6–12 tygodni)

Cele:

• Przywrócenie siły mięśniowej.
• Poprawa stabilności stawu skokowego. – Pełny zakres ruchu w stawie.

Zabiegi i ćwiczenia:

• Ćwiczenia dynamiczne: Wspinanie na palce, ćwiczenia na niestabilnym podłożu.
• Ćwiczenia oporowe: Użycie elastycznych taśm i obciążeń (np. hantle, gumy oporowe).
• Ćwiczenia proprioceptywne: Stanie na jednej nodze, balans na desce równoważnej.
• Stretching: Systematyczne rozciąganie mięśni łydki i stawu skokowego.

Uwagi:

• Włączenie lekkiego obciążenia operowanej nogi w codziennych czynnościach.

 Faza IV: Remodeling (12 tygodni–6 miesięcy)

Cele:

• Pełna regeneracja funkcji dynamicznych. – Powrót do aktywności sportowej.

Zabiegi i ćwiczenia:

• Ćwiczenia plyometryczne: Skoki, wyskoki jednonóż.
• Trening funkcjonalny: Bieganie, zmiany kierunku ruchu.
• Ćwiczenia na maszynach siłowych:Wyprosty i zgięcia w stawie skokowym z obciążeniem.
• Stretching i mobilizacja: Zachowanie elastyczności tkanek.

Wsparcie innych specjalistów 

• Podolog

Rola: analiza biomechaniki stopy i jej wpływu na przeciążenie ścięgna Achillesa, dobór wkładek ortopedycznych korygujących ustawienie stopy (np. w przypadku płaskostopia lub nadmiernej pronacji).

• Psycholog sportowy

Rola: wsparcie pacjenta w radzeniu sobie z bólem przewlekłym i ograniczeniami związanymi z tendinopatią, pomoc w utrzymaniu motywacji do rehabilitacji i treningu.