Rekonstrukcja stożka rotatorów

Stożk rotatorów – składają się na niego 4 mięśnie otaczające staw ramienny. Mięśnie te odgrywają kluczową rolę w stabilizacji oraz ruchach stawu ramiennego.

Anatomia

Na stożek rotatorów składają się następujące mięśnie:

• Mięsień nadgrzebieniowy (PP – dół nadgrzebieniowy Łopatki, PK – górna część guzka większego kości ramiennej)
• Mięsień podgrzebieniowy (PP – dół podgrzebieniowy łopatki, PK – środkowa część guzka większego kości ramiennej)
• Mięsień obły mniejszy (PP-brzeg boczny łopatki, PK – dolna część guzka większego kości ramiennej)
• Mięsień podłopatkowy (PP – dół podłopatkowy, PK – guzek mniejszy kości ramiennej

Funkcje mięśni stożka rotatorów

• Stabilizacja stawu
• Rotacja zewnętrza stawu – mięsień podgrzebieniowy i obły mniejszy
• Rotacją wewnętrzną – mięsień podłopatkowy
• Odwodzenie – mięsień nadgrzebieniowy

Objawy

• Osłabienie siły odwodzenia/przywodzenie oraz rotacji zewnętrznej/wewnętrznej
• Ostry ból
• Zmniejszenie zakresu ruchu (spowodowane bólem)
• Chrząszczenie pod stawem

Diagnostyka

• Test empty can inaczej test JOBE’A (mięsień nadgrzebieniowy)
• Tes full can (mięsień nadgrzebieniowy)
• Drop arm test (nadgrzebieniowy)
• Test izometryczny dla mięśnia nadgrzebieniowego
• Bolesny łuk – pierwsze 15 stopni
• External rotation lag sign – podgrzebieniowy i nadgrzebieniowy
• Test izometryczny dla mięśnia podgrzebieniowego
• Hornblowers test – obły
• Lateral rotation lag sign – obły i podgrzebieniowy
• Gerber lift off test – podlopatkowy
• Internal rotation lag sign – podlopatkowy
• Belly off – podlopatkowy
• Belly press – podlopatkowy
• Bear hug – podlopatkowy
• MRI
• USG

Procedura zabiegowa

Operacje przeprowadza się najczęściej techniką artroskopową. Jest to mało inwazyjna metoda. Podczas operacji usuwa się zmienioną zapalnie kaletkę, wszelkie zrosty oraz zwapnienia, które mogą przeszkadzać później w procesie gojenia.  Następnie ścięgno mięśnia stożka rotatorów jest ponownie przymocowywane do kości ramiennej za pomocą specjalnych implantów np.: kotwic biologicznych lub metalowych oraz szwów.

Mechanizm uszkodzenia

• W wyniku silnego urazu (szarpnięcie, próba złapania ciężkiego przedmiotu, upadek na wyprostowaną kończynę, podniesienie ciężkiego przedmiotu)
• W wyniku wielokrotnie powtarzanych urazów, np.: podczas uprawiania sportów rzutowych i uderzanych

Plan rehabilitacji

1. Faza I, 1-4 tydzień po operacji

Podstawowe cele i zalecenia fazy I

• Zwiększenie komfortu pacjenta
• Zapewnienie trwałości zespolenia
• Zwiększenie zakresu ruchu w tolerowanych granicach bez osiągania pełnego zakresu ruchu
• Zmniejszenie odczuć bólowych i stanu zapalnego (krioterapia, leki przeciwbólowe, zimne okłady)
• Zminimalizowanie sztywności odcinka szyjnego kręgosłupa
• Zabezpieczenia ran operacyjnych
• Zachowanie pełnego zakresu ruchu w stawie łokciowym i promieniowo-nadgarstkowym

Konkretne wytyczne dla fazy I

• Nauka terapii ułożeniowej podczas snu (lekkie zgięcie, odwiedzenie i rotacja wewnętrznej)
• U pacjentów z tendencja do wytwarzania tkanki bliznowatej wdrażamy ćwiczenia bierne wspomagające odżywienie chrząstki stawowej i organizacji włókien kolagenowych
• Przy dużych zerwaniach wprowadzamy ćwiczenia bierne dopiero w 4 tygodniu po operacji
• Ćwiczenia bierne tylko do zakresu 90 stopni zgięcia z ugiętym stawem łokciowym
• Ćwiczenia bierne odwiedzenia stawu ramiennego do 45 stopni z powierzchnią dłoniową ręki skierowaną do tułowia (zmniejsza napięcie kompleksu torebkowo-więzadłowo-ścięgnistego)
• Ćwiczenia rotacyjni zewnętrznej w pozycji barku odwiezionego do 45 stopni (bardzo niewielki zakres rotacji)
• Unikamy!!!! Przywodzenia horyzontalnego, wyprostu i rotacji wewnętrznej w stawie ramiennym
• Zakaz opierania się łokciach
• Zakaz spania na stronie operowanej
• Zakaz nagłych ruchów pchania, ciągnięcia, podnoszenia i noszenia
• Wprowadzenie ćwiczeń rozluźniających dla odcinka szyjnego i obręczy barkowej bez angażowania leczonego stawu (nadmierna sztywność mięśniowa utrudnia rehabilitacje)

Kryteria przejścia do fazy 2

• Zagojony obszar operacyjny
• Minimalne odczuwanie bólu
• Poprawa snu
• Zwiększony zakres ruchu

Faza II, 5-8 tydzień po operacji

Podstawowe cele fazy II

• Zabezpieczenie operowanego obszaru
• Poprawa zakresu ruchomości
• Zwiększenie siły mięśniowej
• Obniżenie odczuć bólowych i zapalenia
• Utrzymanie zakresu ruchomości stawu łokciowego i promieniowego-nadgarstkowego
• Zminimalizowanie sztywności szyjnego kręgosłupa

 Konkretne wytyczne dla fazy II

• Kontynuacja ćwiczeń z fazy I
• Unikanie nadmiernego rozciągnięcia mięśni w pozycjach przywiedzenia horyzontalnego, rotacji wewnętrznej, powyżej 70 stopni i wyprostu
• Stopniowe przejście z ćwiczeń biernych na ćwiczenia wspomagane czynne w leżeniu na plechach, zwiększających zakres ruchu – 6 tydzień
• Wprowadzenie ćwiczeń czynnych przeciwko sile grawitacji – 7-8tydzień
• Ćwiczenia izometryczne – grawitacja
• Wdrożenie ćwiczeń z kijkiem dla rotacji zewnętrznej odwiedzenia i zgięcia
• Wprowadzenie treningu sercowo-naczyniowego (rower, trening marszowy)
• Ćwiczenia dla innych parki mięśniowych bez angażowania kończyny operowanej
• Mobilizacja tkanek miękkich

Kryteria przejścia do fazy III

• Zwiększenie biernego zakresu ruchomości dla zgięcia i odwodzenia między 150-180 stopni
• Zwiększenie biernego zakresu ruchu dla rotacji zewnętrznej do 70 stopni, a wewnętrznej do 55 stopni
• Osiągnięcie wspomaganego czynnego zakresu zgięcia powyżej poziom glowy
• Siła na poziomie 3 w skali Loretta we wszystkich płaszczyznach

Faza III, 8-13 tydzień

Podstawowe cele fazy III

• Zwiększenie zakresu ruchomości
• Zapobieganie powstawaniu objawów ciasnoty podbarkowej (ćwiczenia obniżające ustawienie głowy kości ramiennej)
• Osiągnięcie prawie pełnego zakresu ruchomości
• Zwiększenie siły mięśniowej (powyżej 55% siły zdrowej kończyny)

Konkretne wytyczne dla fazy III

• Kontynuacja ćwiczeń z fazy I i II
• Osiągnięcie pełnego zakresu ruchomości między 9 a 12 tygodniem
• Wprowadzenie biernych ćwiczeń rozciągających dla mięśni rotujących do wewnętrznych i zewnątrz
• Mobilizacja tkanek w miejscach nacięcia
• Ćwiczenia czynne z oporem dla zgięcia i odwodzenia należy wprowadzić od 10 tygodnia (pacjent najpierw musi zademonstrować dany ruch czynnie bez oporu by następnie dodać opór)
• Wdrożenie ćwiczeń z oporem dla rotacji zewnętrznej (w leżeniu na zdrowym boku z obciążeniem w dłoni)
• Wprowadzenie ćwiczeń z gumami theraband pod koniec fazy
• Ćwiczenia w płaszczyźnie łopatki bez obciążenia (wiosłowania, odwodzenia)
• Terapia PNF (dodać do wzorców lekki opór)
• Wprowadzenie ćwiczeń z wykorzystaniem rytmicznej stabilizacji i dynamicznej zwrotności ciągłej
• Ćwiczenia odwiedzenia horyzontalnego w leżeniu przodem
• Ćwiczenia unoszenia tułowia siedząc z dodatkową depresją łopatek
• Ćwiczenia obniżania obręczy barkowej np.: z piłką gimnastyczną
• Ćwiczenia wypchania przed siebie np.: pompki przy ścianie

Kryteria przejścia do fazy IV

• Pełny lub prawie pełny zakres ruchomości
• Brak utraty siły mięśniowej po wdrożeniu ćwiczeń z fazy III
• Brak wzrostu odczuwania bólu

Faza IV, 13-16 tygodni

Podstawowe cele fazy IV

• Utrzymanie pełnego zakresu ruchomości
• Zwiększenie siły mięśniowej (70% siły zdrowej)
• Zwiększenie wytrzymałości mięśniowej

Konkretne wytyczne dla fazy IV

• Kontynuacja i progresja ćwiczeń z fazy III
• Ćwiczenia rozciągające przednią część torebki (nie przesadzać u osób trenujące sporty rzutowe)
• Ćwiczenia rozciągające tylną część torebki stawowej (unikać przy niestabilności tylnej)
• Progres ćwiczeń oporowych
• Ćwiczenia w zamkniętym łańcuchu (pompki na ścianie/stole, unoszenie tułowia, wciskanie w piłkę)
• Kontynuacja treningu całego ciała (CORE, KKD, druga KG)
• Mobilizacja odcinka szyjnego i piersiowego (jeśli występuje napięcie)
• Wprowadzenie sięgania do przodu i boku po lekkie przedmioty
• Stopniowe próby przygotowywania pacjenta do czynności związane z ich trybem życia/pracy
• Trening z taśmami theraband (rotacje, zgięcia, odwodzenia) – skrócony zakres

Kryteria przejścia do kolejnej fazy V

• Wzrost siły bez zwiększonych odczuć bólowych
• Możliwość powrotu do funkcjonowania na wysokim poziomie

Faza V, 17-21 tydzień

Podstawowe cele fazy V

• Utrzymanie pełnego zakresu ruchu
• Zwiększenie siły i wytrzymałości
• Poprawa kontroli nerwowo-mięśniowej
• Przywrócenie aktywności funkcjonalnej
• Zainicjowanie aktywności sportowej

Konkretne wytyczne dla fazy V

• Wprowadzenie ćwiczeń w pełnym zakresie ruchu z oporem
• Wprowadzenie treningu plyometycznego dla osób związanych ze sportem
• Wprowadzenie ćwiczeń rotacji zewnętrznej (90 stopni odwiedzenia ramienia, 90 stopni zgięty łokieć następnie rotacja pod oporem
• Wprowadzenie ćwiczeń zwiększających siłę typowych dla danej dyscypliny
• Stopniowo wprowadzać trening rzutowy.
• Wprowdzenie ćwiczeń w podporze

Faza VI

Podstawowe cele fazy VI

• Powrót do normalnej aktywności
• Utrwalenie pełnego zakresu ruchomości
• Powrót do dyscyplin sportowych (między 6 a 12 miesiącem)

Konkretne wytyczne dla fazy VI

• Kontynuacja ćwiczeń z fazy V
• Progresja ćwiczeń siłowych i wytrzymałościowych
• Zaawansowany trening plyometryczny

Pełen powrót do sportu powinien być poprzedzony odpowiednimi testami i uzyskaniem pozytywnego w nich wyniku. Przykładowe testy:

• Biodex
• Back in action