Zerwanie ścięgna Achillesa

Anatomia:

Ścięgno Achillesa, znane również jako ścięgno piętowe, jest największym i najsilniejszym ścięgnem w ludzkim ciele. Jest ono kluczowe dla ruchu, szczególnie podczas chodzenia, biegania czy skakania.

• Stanowi połączenie ścięgna mięśnia brzuchatego łydki i mięśnia płaszczkowatego
• Przyczep końcowy: guz piętowy
• Słabe unaczynienie
• Unerwienie z gałęzi nerwu piszczelowego

Funkcja:

• Odpowiada za zgięcie podeszwowe stopy
• Przyjmuje i akumuluje ogromne obciążenia dynamiczne podczas sportu
• Amortyzacją
• Przenoszenie sił

Mechanizm uszkodzenia:

Czynniki ryzyka:

• Nadmierne obciążenie treningowe, nieadekwatny do sprawności dobór wysiłku
• Otyłość
• Wady stóp i postawy
• Zaburzenia hormonalne, cukrzyca i in.

 Mechanizm:

• Dynamiczny start do biegu
• Lądowanie po skoku
• Długotrwale przeciążenie
• Niekontrolowane poślizgnięcie się
• Uraz mechaniczny

Objawy uszkodzenia

• Nagły, silny bol w okolicy łydki – uczucie uderzenia, kopniecia
• Brak możliwości wspięcia na palce
• Najczęściej dotyczy mężczyzn między 30 a 40 rokiem życia

Diagnostyka i objawy

• Badanie ciągłości scięgna Achillesa
• Test Thompsona
• Ocena funkcji
• USG, rezonans magnetyczny – ocena w jaki sposób i w którym miejscu doszło do uszkodzenia

Leczenie:

• Nieoperacyjne – zwiększa ryzyko ponownego uszkodzenia
• Przedoperacyjne

– owinięcie kończyny elastycznym bandażem – minimalizacja obrzęku

– utrzymanie kończyny dolnej w elewacji, okłady lodem

– poruszanie się z zabezpieczeniem w bucie ortopedycznym z zablokowanym zegarem – stymulacja krążenia , profilaktyka przeciwzakrzepowa

– Zaleca się operację  do 7-10 dni od wystąpienia uszkodzenia – konsolidacja oderwanych końców ścięgna, co ułatwia zabieg

• Operacyjne

– tradycyjne szycie na otwarto

– metoda małoinwazyjna przezskórna – wykonanie 10 małych nacięć skóry po obu stronach ścięgna Achillesa, zszycie ścięgna odtwarzające jego ciągłość, korzyści to mała blizna, mniejsze ryzyko infekcji, szybszy powrót do sprawności

• Postepowanie pooperacyjne

– unieruchomienie w bucie ortopedycznym

– kule łokciowe celem odciążenia – stopień odciążenia zależy od odczuwanych dolegliwości bólowych

– rehabilitacja od następnego dnia po operacji  do 3-4  miesięcy – powrót do codziennej aktywności

– powrót do aktywności sportowej trwa około 6 miesięcy

PLAN FIZJOTERAPII

FAZA I – 1 tydzień

Podstawowe cele i założenia:

• Profilaktyka przeciwzakrzepowa, w tym unikanie długotrwałych pozycji utrudniających krążenie ( siedzenie ,stanie )
• Profilaktyka przeciwobrzękowa
• Ochrona prawidłowego procesu gojenia rany, zapobieganie stanom zapalnym
• Ochrona operowanego ścięgna m.in. zastosowanie buta ortopedycznego z ustawieniem ok. 30 stopni zgięcia podeszwowego, chodzenie z kulami łokciowymi – stopień obciążenia zależy od tolerancji bólu
• Osiągnięcie stanu prawidłowego gojenia rany, redukcja obrzęku i bólu
• Terapia manualna – przeciwobrzękowa na przebiegu całego szlaku limfatycznego

Warunki przejścia do fazy II:

• Osiągnięcie stanu prawidłowego gojenia rany, redukcja obrzęku i bólu

FAZA II 2-6 tydzień

Podstawowe cele i założenia:

• Kontynuacja profilaktyki przeciwobrzękowej i przeciwzakrzepowej
• Chód z kulami z tolerowanym obciążeniem w bucie ortopedycznym (but ortopedyczny w ustawieniu 30 stopni zgięcia podeszwowego)
• Ochrona strefy operowanej, m.in. niemoczenie rany do momentu zagojenia, kontrola gojenia rany
• Osiągnięcie aktywnego zgięcia grzbietowego do pozycji neutralnej – zwiększanie czynnych i biernych zakresów ruchu
• Uzyskanie zgięcia grzbietowego stopy poza pozycje neutralną stawu skokowego – warunek dążenia do pełnego obciążenia kd
• Zwiększenie tolerancji na obciążanie zajętej kończyny

 Ćwiczenia:

• Ćwiczenia ruchomości stawu skokowego w zalecanych zakresach
• Bezbolesne ćwiczenia izometryczne inwersji, ewersji, zgięcia grzbietowego
• Ćwiczenia submaksymalne izometryczne zgięcia podeszwowego
• Ćwiczenia stabilizacyjne – przenoszenie ciężaru na operowaną nogę (tylko w bucie ortopedycznym)
• Ćwiczenia wzmacniające wszystkie grupy mięśniowe, ale nie narażające na rozejście szwu
• Ćwiczenia czynne kończyn dolnych bez obciążenia i z obciążeniem taśmą miniband operowanej nogi ciężarem ciała – unoszenie prostej nogi leżąc na plecach, prawym i lewym boku
• Ćwiczenia górnych partii ciała
• ćwiczenia wykonywać do granicy bólu
• Terapia w wodzie (pod warunkiem dobrego wygojenia rany) chodzenie, bieganie w warunkach pełnego odciążenia

Terapia manualna:

• Przeciwobrzękowa praca w obrębie całego szlaku limfatycznego
• Terapia tkanek miękkich
• Mobilizacja blizn
• Połączeń stawowych w obrębie stopy, a także kolana i biodra

Warunki przejścia do fazy III:

• Umiejętność chodzenie z kulami z tolerowanym obciążeniem w bucie ortopedycznym i redukcja bólu i obrzęku

FAZA III 6-8 tydzień

Podstawowe cele i założenia:

• Normalizacja chodu po powierzchni płaskiej bez buta ortopedycznego – prawidłowy wzorzec chodu
• Kontrolowane stanie na jednej nodze ( 10 sek )
• Aktywny zakres ruchu 40 st. zgięcia podeszwowego, 5 st. zgięcia grzietowego
• Odstawienie buta ortopedycznego (stopniowe)

Uwagi:

• Możliwe stosowanie wkładki do normalnych butów
• Unikać gwałtownych ruchów rozciągających i napinających łydkę
• Nie ćwiczyć maksymalnej siły
• Nie zwiększać agresywnie zakresu ruchu

Ćwiczenia:

• wypady we wszystkich kierunkach z wyjątkiem wypadu w tył
• ćwiczenie czynne stopy w dostępnym zakresie ruchu „alfabet stopą” lub wykorzystanie platformy balansowej / piłki
• delikatne rozciąganie mięśni łydki
• ćwiczenia stabilizacyjne – wychylenia tułowia stojąc obunóż
• wzmacnianie mięśni z taśmą terapeutyczną
• basen

Terapia manualna:

• Terapia przeciwobrzękowa- praca w obrębie całego szlaku limfatycznego
• Terapia manualna tkanek miękkich, mobilizacja blizny
• Terapia manualna połączeń stawowych w obrębie stopy, a także kolana i biodra

Warunki przejścia do fazy IV:

• Normalny chód bez buta ortopedycznego
• Przysiad do 30 st zgięcia w kolanach
• Stanie na jednej nodze 20 sek
• Zakres ruchu 40 st. zgięcia podeszwowego, 5 st. zgięcia grzbietowego
• Pełen zakres inwersji i ewersji stopy

FAZA IV, 8-16 tydzień 

Podstawowe cele i założenia:

• Normalizacja chodu po różnych płaszczyznach
• Stanie na jednej nodze z dobrą kontrolą 30 sek •
• 50 st. zgięcia podeszwowego, 15 st. zgięcia grzbietowego
• Dobra kontrola i brak bólu w czynnościach funkcjonalnych (włączając schody, przysiady wypady)

Uwagi:

• unikać bardzo dynamicznych aktywności przeciążających
• nie wykonywać ćwiczeń wywołujących kompensacje ruchowe

Ćwiczenia:

• Wypady w bok i przód zwiększając prędkość i o zmiennym kierunku
• Ćwiczenia aktywnego zakresu ruchu stopy z taśmą terapeutyczną
• Rozciąganie łydki
• Wielopłaszczyznowe ćwiczenia stojąc na jednej nodze
• Ćwiczenia na platformach do balansu
• Przysiady do 60 st zgięcia w kolanach
• Ćwiczenia ekscentryczne i koncentryczne mięśni łydek
• Wzmacnianie bioder i stabilizacji wewnętrznej
• Ćwiczenia chodu na różnych podłożach (pochylonych, nierównych itp.)
• Rower, pływanie, orbitrek
• Ćwiczenia w wodzie – podskoki, szybkie bieganie – poziom wody na wysokości bioder

Terapia manualna:

• Terapia przeciwobrzękowa- jeśli konieczna
• Terapia manualna tkanek miękkich, mobilizacja blizny
• Terapia manualna połączeń stawowych w obrębie stopy, a także kolana i biodra

Warunki przejścia do fazy V:

• Normalny chód po różnych płaszczyznach
• Szybkie chodzenie nie powoduje pogorszenia wzorca chodu
• Czynności dnia codziennego nie wywołują dolegliwości
• Kontrolowane stania na nodze 30 sek
• Aktywny zakres ruchomości 50 st. zgięcia podeszwowego, 15 st. zgięcia grzbietowego

FAZA V, 4 miesiące +

Podstawowe cele i założenia:

• Dobra kontrola bez bólu w specyficznych warunkach sportowych i zawodowych
• Powrót do kondycji wymaganej w sporcie i pracy
• Powrót do sportu bez dolegliwości
• Pełny zakres ruchu

 Uwagi:

• Ból powysiłkowy powinien ustąpić do 24 h po treningu
• Zwracać uwagę na obrzęki po wysiłku

Ćwiczenia:

• Wprowadzenie elementów plyometrii
• Podskoki obunóż i jednonóż
• Ćwiczenia o zmiennej prędkości i amplitudzie i płaszczyźnie
• Ćwiczenia propriocepcji i równowagi w warunkach sportu/pracy
• Stretching
• Ćwiczenia typowe dla uprawianego sportu

Warunki zakończenia procesu fizjoterapii:

• Pełny zakres ruchu
• Pozytywny test BACK-IN-ACTION
• Po około 16 tygodniach od operacji zalecany jest test BACK-IN-ACTION, pokazujący stopień wytrenowania i pomocny w ocenie ryzyka ponownej kontuzji
• Bezbolesna aktywność sportowa
• Pozytywnie ukończony hop test, Y test