Uraz supinacyjny stawu skokowego oraz artroskopowa rekonstrukcja ATFL

Anatomia

Więzadła zaopatrujące staw skokowy po zewnętrznej stronie:

• Więzadło piszczelowo-strzałkowe tylne
• Więzadło piszczelowo-strzałkowe przednie
• Więzadło skokowo-strzałkowe przednie ATFL (najczęściej ulega uszkodzeniu)
• Więzadło Skowronków-strzałkowe tylne PTFL
• Więzadło piętowo-strzałkowe CFL

Po stronie przyśrodkowej znajduje się więzadło trójgraniaste i składa się z:

• Więzadło piszczelowo skokowe przednie i tylne
• Więzadło piszczelowo-piętowe
• Piszczelowo łódkowe

Funkcje więzadeł:

• Stabilizacja statyczna – utrzymują kości w prawidłowym położeniu względem siebie
• Stabilizacja dynamiczna – umożliwiają dynamiczne funkcjonowanie stawu
• Ograniczenie zakresu ruchu – chronią przed nadmierną ruchomością

Testy:

• Ottawa Rules w celu określenia czy występuje złamanie (bardzo dużą tkliwość w okolicy kostki bocznej lub przyśrodkowej, niemożność wykonania 4 kroków z obciążeniem nogi po urazie, nadmierna wrażliwość śródstopia – kość łódkowata lub brzegu bocznego stopy – V kość śródstopia
• Test szuflady przedniej
• Test szuflady tylnej
• Test szpotawość, koślawości (stabilność ,,widelca’’ kostkowego)
• Bierne i czynne testy ruchomości
• Testy oporowe
• Testy siły mięśniowej

Rodzaje i postępowania w urazach supinacynych (inwersyjnych) stawu skokowego

I stopień

Niewielkie naciągnięcie torebki stawowej i więzadeł

• Znikomy ból i mały obrzęk
• Nie wymaga zaopatrzenia ortopedycznego w postaci kul lub ortezy
• Natychmiastowe wprowadzenie leczenia zachowawczego
• Nakładamy pełne obciążenie, a czynnikiem stopującym i kontrolującym progres w ćwiczeniach i ciężarach jest ból
• Powrót do sportu zwykle po 2 do 4 tygodni

II stopień

Częściowe przerwanie więzadeł oraz torebki stawowej

• Średni ból, duży obrzęk i częściowa niestabilność
• Wymaga zaopatrzenia ortopedycznego w ortezę zapobiegającą ruchom inwersji/ewersji
• Kulę nie są konieczne, możemy korzystać przy występowaniu bólu
• Natychmiastowe leczenie zachowawcze z uwagą na fazy gojenia się tkanek
• Czas powrotu do sportu to mniej więcej 6 tygodni

III stopień

Całkowite przerwanie więzadeł i torebki stawowej

• Duża niestabilność stawowa, spory obrzęk, duża bolesność
• Wymaga zaopatrzenia ortopedycznego (walker/orteza, kule)
• Natychmiastowe leczenie zachowawcze
• Bez ruchów inwersji/ewersji do 4-6 tygodnia
• Obciążamy do granicy bólu
• Sporadycznie wymaga zabiegu operacyjnego nawet przy pełnym uszkodzeniu ATFL
• Powrót do sportu 12-13 tygodni

Plan rehabilitacyjny po rekonstrukcji ATFL

1. Okres przedoperacyjny

• Zawsze rozpoczynamy najpierw od leczenia zachowawczego (6-8 tygodni zajmie wygojenie częściowo uszkodzonych tkanek)
• Protokół zniesienia obrzęku i redukcja bólu
• Odbudowa funkcji stawu skokowego
• Wskazaniem do zabiegu jest przewlekła NIESTABILNOŚĆ
• Stopniowe zwiększanie obciążenia
• Ćwiczenia propriocepcji
• Ćwiczenia stabilności

2. Faza I – Postępowania pooperacyjne 0-6 tydzień

Podstawowe złożenia we wczesnym okresie pooperacyjnym

• Działania przeciwbólowe i przeciwobrzękowe
• Wprowadzenie ćwiczeń przeciwzakrzepowych
• Wprowadzenie ćwiczeń oddechowych
• Częściowe obciążanie wprowadzamy jak najszybciej
• Dozwolony zakres zgięcia i wyprostu od momentu zabiegu w granicach bólu
• Sztywna orteza 3-4 tygodnie – WALKER nie gips
• Kulę według zaleceń do 3 tygodni, orteza funkcjonalna do 6 tygodnia
• Inwersja/ewersja 10-15 stopni najszybciej w 2 tygodniu po operacji
• Ćwiczenia izometryczne dla zginaczy i prostowników
• Propriocepcja w pozycjach statycznych bez utrudniania
• Trening CORE oraz górnych partii

Kryterium przejścia do fazy II – zredukowany obrzęk i ból

3. Faza I – Wczesnej rehabilitacji 6-8 tydzień

Podstawowe założenia w fazie II:

• Odstawienie ortezy w 6 tygodniu
• Kontynuacja ćwiczeń z fazy I
• Wprowadzenie jazdy na rowerze
• Uzyskanie pełnego AROM
• Wprowadzenie ćwiczeń z oporem dla stawu skokowego w ewersji i inwersji do 10-15 stopni
• Wprowadzenie ćwiczeń wzmacniających mięśnie nóg np.; leg press, suwnica, przysiady, RDL, wspięcia dla trójgłowego łydki, prostowanie dla piszczelowego przedniego
• Wprowadzenie ćwiczeń propriocepcji w utrudnionych pozycjach (różne podłoża)

Kryteria przejścia do fazy III – uzyskanie symetrii chodu, pełny AROM, wzmocnienie mięśni podudzia

4. Faza III – Późna faza rehabilitacji 8-12 tydzień

Podstawowe założenia fazy III:

• Kontynuacja i progresja ćwiczeń z poprzedniej fazy
• Uzyskanie wyniku podczas badania izokinetycznego stawu skokowego na maszynie Biodex powyżej 90% siły zdrowej kończyny (jeden z testów umożliwiający przejść do biegania)
• Wprowadzenie plyometrii – warunkiem jest zdolność wykonania 25 powtórzeń wspięcia na palce

Powrót do sportu, zaawansowanych ćwiczeń plyometrycznych, intensywnego biegania nie wcześniej niż w 4 miesiącu i wymagane jest wykonanie testów potwierdzających sprawność rehabilitowanej kończyny. Przykładowe testy:

• Biodex – 90% siły mięśni stawu skokowego nogi nieoperowanej
• Pozytywny wynik w ,,Hop test’’
• Pozytywny wynik w teście Back in Action i RTA 1/2/3/4
• Test ósemki
• Test gwiazdy
• Test ścienny ( zakres ruchu)