Leczenie operacyjne uszkodzonych łąkotek

Anatomia:

Łąkotki to półksiężycowate struktury chrzęstno-włókniste znajdujące się w stawie kolanowym, między powierzchnią stawową kości udowej a kości piszczelowej. Wyróżniamy dwa typy łąkotek w kolanie:

• Łąkotka przyśrodkowa – ma kształt litery ,,C’’ – mniej ruchoma
• Łąkotka boczna – ma kształt bardziej okrągły, literał ,,O’’ – bardziej ruchoma

Łąkotka przyśrodkowa znacznie częściej doznaje uszkodzeń

Wyróżniamy 3 strefy w budowie łąkotek ze względu na strefy unaczynienia:

• Strefa czerwona (zewnętrzna) – dobrze ukrwiona co sprzyja procesowi gojenia uszkodzeń w obrębie jej strefy
• Strefa czerwonobiała (pośrednia) – ograniczone unaczynienie
• Strefa biała (wewnętrzna) – praktycznie pozbawiona ukrwienia, co bardzo utrudnia regenerację tej strefy

Dodatkowo możemy podzielić budowę łąkotki na dwie warstwy, ze względu na warstwy strukturalne:

• Zewnętrzna – zbudowana z włókien kolagenu typu I ułożonych okrężnie
• Wewnętrzna – charakteryzuje się chaotycznym ułożeniem włókien

Funkcje łąkotek:

• Amortyzacja obciążeń – rozkładają siły podczas pracy stawu
• Stabilizacja stawu kolanowego – współpracują z więzadłami
• Ochroną chrząstki stawowej – rozkładają nacisk na większą powierzchnię, zapobiegając degeneracji chrząstki stawowej
• Propriocepcja – dostarczanie informacji i ruchach wykonanych w stawie
• Ergonomia pracy w obrębie stawu – zmniejszają siły tarcia

Mechanizm uszkodzenia:

Wyróżniamy 2 sposoby uszkodzenia łąkotek:

• Urazowy – mechanizm skrętny z nagłym obciążeniem kolana oraz masywna kompresja z gwałtowną dekompresją (głęboki przysiad z przejściem do wyskoku)
• Degeneracyjny – związany z osłabieniem struktury łąkotek w wyniku procesu starzenia się lub chorób zwyrodnieniowej stawów

Rodzaje uszkodzeń łąkotek:

• Pęknięcie podłużne
• Pęknięcie promieniste
• Pęknięcie poziome
• Uszkodzenie typu ,,rącza od wiadra’’ (może prowadzić do blokady stawu)
• Degeneracyjne (drobne nieregularne szczeliny)

Objawy uszkodzenia łąkotek:

• Ból palpacyjny – bardzo często ma miejsce w szparze międzystawowej po przyśrodkowej i bocznej stronie kolana.
• Ból przy obciążaniu kończyny i zginaniu kolana
• Obrzęk
• Blokada stawu przy wyproście/zgięciu – spowodowane oderwaniem lub przesunięciem się fragmentu łąkotki
• Przeskakiwanie i klikanie stawu
• Uczucie niestabilności
• Zmniejszenie zakresu ruchu

Diagnostyka uszkodzeń:

• Test Apley-a (kompresja + rotacją zewnętrzna = przyśrodkowa, kompresja + rotacja wewnętrzna = boczna)
• McMurray Test (ból przy wyproście + rotacją zewnętrzna = łąkotka przyśrodkowa, ból przy wyproście i rotacji wewnętrznej = łąkotka boczna)
• Thessaly Test
• Rezonans magnetyczny (najbardziej precyzyjny

Plan Rehabilitacji.

1. Postępowania przedoperacyjne

W postępowaniu przedoperacyjnym powinniśmy w miarę możliwości poddać ocenie kończynę dolną. Mowa tutaj a patomechanizmach, które mogą w przyszłości doprowadzać do ponownych uszkodzeń łąkotek i prawdopodobnie miały wpływ na obecne uszkodzenie. Wszystkie błędne wzorce powinny zostać wychwycone (koślawienie/szpotawienie kolan/stóp, płaskostopie itp.)

Zadaniem fizjoterapeuty jest wytłumaczenie pacjentowi przed zabiegiem ćwiczeń, które będzie miał za zadanie wykonywać bezpośrednio po zabiegu. Do takich ćwiczeń zaliczmy:

• Nauka prawidłowego chodu o kulach
• Ćwiczenia izomeryczne
• Ćwiczenia przeciwzakrzepowe
• Ćwiczenia poprawy zakresu ruchu
• Ćwiczenia dla stawów dystalnych i proksymalnych
• Praca z obrzękiem
• Ćwiczenia propriocepcji
• Ćwiczenia oddechowe
• Nauka prawidłowego korzystania z ortezy  
• Nauka pracy z bólem

2. Faza I, 0-6 tygodnia – faza maksymalnej ochrony

Podstawowymi celami tej fazy są:

• Zmniejszenie bólu i obrzęku
• Poprawa zakresu ruchomości
• Poprawa zakresu ruchu
• Ochrona szytej łąkotki
• Wdrożenie aktywności obciążające kończynę

• 0-3 – Pobyt w szpitalu

Bezpośrednio po zabiegu powinniśmy wdrożyć ćwiczenia, które zostały przepracowane z fizjoterapeutą podczas okresu przedoperacyjnego i kontynuować również po opuszczeniu szpitala

• Zasady obciążania kończyny

Ponowne obciążanie kończyny zależy od szycia i bólu i wprowadzamy już w 4-6 tygodniu, ale możemy również przyjąć dokładniejsze ramy czasowe

• Naprawy peryferyjne – częściowe obciążanie w 2 tygodniu, 3-4 tydzień w ramach tolerancji
• Kompleksowe uszkodzenia – częściowe obciążanie w 6 tygodniu, 7-8 w ramach tolerancji

• Zasady zwiększania zakresu ruchu

Wyprost powinniśmy odzyskać jak najszybciej, natomiast zalecenia odnośnie zgięcia wyglądają następująco:

• Przy dużych uszkodzeniach (4-6 szwów) stosujemy metodę: 30,60,90. Polega ona na stopniowym zwiększaniu zakresu zgięcia w stawie kolanowym o 30 stopni co dwa tygodnie: 30 stopni 2 tydzień – 60 stopni 4 tydzień – 90 stopni 6 tydzień
• Przy małych uszkodzeniach możemy osiągnąć w pierwszym tygodniu nawet 90 stopni zgięcia i staramy się pogłębiać zakres o 10 stopni co tydzień

• Trening do 6 tygodnia

• Kontynuacja ćwiczeń wykonywanych bezpośrednio po zabiegu (izometria dla pośladków, czworogłowych, odwodzicieli i przywodzicieli, propriocepcja, zmniejszanie obrzęku)
• Trening CORE
• Trening drugiej kończyny dolnej, tułowia i ramion
• Nie wzmacniamy mięśni hamstringów do 8-10tygodnia
• Trening 4 kwadrantów

• Kryteria przejścia do fazy II

• Minimalny obrzęk do 4 do 6 tygodnia
• Dobra kontrola mięśniowa kończyny dolnej
• Możliwość obciążania kończyny dolnej

3. Faza II, 7-12 tydzień – Faza umiarkowanej ochrony.

Podstawowe założenia:

• Odzyskanie pełnego zakresu ruchomości
• Odzyskanie siły mięśniowej
• Przejście do aktywności funkcjonalnej
• Wprowadzenie treningu siłowego

• Podstawowe wytyczne i cele dla fazy II

• W 8 tygodniu pozbywamy się ortezy
• Pełne obciążenie kończyny
• Pełny zakres 8-10 tydzień
• Wprowadzenie ćwiczeń wzmacniających hamstringi w 8-10 tygodniu
• Wprowadzenie jazdy na rowerze po osiągnięciu 120 stopni zgięcia
• Wprowadzenie ćwiczeń siłowych w zakresie 0-70 stopni
• Kontynuacja i progresja ćwiczeń z poprzednich faz
• Trening propriocepcji
• Odbudowa siły kończyny dolnej – 70% siły zdrowej kończyny
• Wprowadzenie treningu w wodzie – bez biegania

• Przykładowe ćwiczenia dla fazy II

• Pół przysiad
• Pół wykroki
• Wznosy łydek
• Wejścia i zejścia ze stepem
• Rozwój zakresu ruchu
• Mosty
• Przenoszenie ciężaru na nogę chorą
• Minitrampolina
• Utrzymanie równowagi na dyskach i platformach
• Ćwiczenia z gumami oporowymi
• Stretching

4. Faza III, 12-18 tydzień – Faza przygotowania do aktywności sportowej

Podstawowe założenia fazy III:

• Powrót do sportu lub aktywności wykonywanej przed urazem
• Wprowadzenie elementów dynamicznych
• Zwiększenie zakresów ruchu w ćwiczeniach

4.1 Kolejne kroki w rehabilitacji…

• Rozwój i kontynuacja ćwiczeń z poprzednich faz (stopniowe pogłębianie zakresu i dodanie obciążenia zewnętrznego)
• Wprowadzenie pełnego przysiadu w 16 tygodniu
• Przeprowadzenie testu izokinetycznego na maszynie Biodex ( w celu dopuszczenia do biegania)
• Bieganie w wodzie od 12-14 tygodnia
• Bieganie na lądzie od 14-16 tygodnia
• Wprowadzenie elementów treningu plyomoetrycznego w 14 tygodniu

4.2 Kiedy powrót do sportu?

Pełen powrót do sportu powinien być planowany  na 6 miesiąc po zabiegu. Zanim wprowadzimy zawodnika do specyficznego treningu danej dyscypliny powinniśmy poddać go testom oceniającym siłę i wytrzymałość kończyny dolnej. Przykładowe testy:

• RTA 1/2/3/4
• Hop testy
• Wynik powyżej 85% siły wszystkich mięśni zdrowej kończyny podczas testu izokinetycznego na maszynie Biodex

5. Wsparcie innych specjalistów

Podczas rehabilitacji ważnym aspektem będzie wprowadzenie odpowiedniej diety, która wspomoże procesy lecznicze w obrębie łąkotki, odbudowę mięśni i przyspieszy regeneracje. Przykładowymi składnikami, które wspomogą cały proces są:

• Kwasy omega-3 – głównie dzięki swoim właściwością przeciwzapalnymi. Znajdziemy je w tłustych rybach (łosoś, makrela) siemię lnianym i orzechach laskowych.
• Kolagen – składnik budulcowy więzadeł i chrząstki łącznej, łąkotek. Znajdziemy je w żelatynie spożywczej, skórze kurczaka i bulionach zwierzęcych
• Glukozaminy i chondroityna – wspomagają elastyczność i wytrzymałość więzadeł oraz łąkotek. Znajdziemy je w skorupiakach takich jak krewetki, homary, mięso z chrząstką

Masażysta

W trakcie rehabilitacji możemy korzystać z usług masażystów/techników masażystów. We wczesnych etapach rehabilitacji często dochodzi do przeciążeń w zdrowej nodze ze względu na podświadomą kompensacje ruchową. Pomoc ze strony masażystów pozwoli pozbyć się przeciążeń w obu kończynach i poprawi regeneracje. Warto pamiętać też o drenażu limfatycznym, który w początkowych fazach rehabilitacji powinien być wykonywany regularnie.