Rekonstrukcja więzadła krzyżowego ACL.

Anatomia:

ACL ( anterior cruciate ligament) jest więzadłem wewnątrzstawowym przebiegającym w torebce stawowej stawu kolanowego. Więzadło przyczepia się do następujących struktur:

• Przyczep bliższy ( udowy ) ma miejsce na wewnętrznej powierzchni kłykcia bocznego kości udowej
• Przyczep dalszy ( piszczelowy ) – biegnie skośnie ku dołowi przyczepiając się do nasady bliższej kości piszczelowej, a dokładnie na polu międzykłykciowym przednim kości piszczelowej

Funkcja:

Podstawowymi funkcjami ACL są:

• Stabilizacja przednio-tylna – zapobiega przemieszczaniu się kości piszczelowej w kierunku przednim względem kości udowej. Funkcja ta jest kluczowa przy ruchach, które potrzebują dynamicznej stabilności takich jak: bieganie, skakanie, zmiany kierunku
• Kontrola rotacji kolana – ogranicza nadmierna rotację stawu
• Czucie głębokie – ACL posiada proprioceptory odpowiedzialne za umiejętność czucia głębokiego/czucia ciała w przestrzeni

Mechanizmy uszkodzenia:

Uszkodzenie ACL jest jednym z najczęstszych urazów kolana. Do zerwania może dojść zarówno w sportach kontaktowych jak i dyscyplinach, w których występują częste zmiany kierunku, skoki i gwałtowne zatrzymana.  Do mechanizmów uszkodzenia zaliczamy:

• Nagłe hamowania
• Nagłe zmiany kierunku
• Nadmierny wyprost kolana – np. podczas lądowania
• Bezpośredni kontakt – np. uderzenia, dźwignie w sportach walki
• Osłabienie mięśni w obrębie stawu kolanowego
• Zaburzenia biomechaniki w obrębie stawu

Diagnostyka i objawy:

Objawami uszkodzenia ACL najczęściej jest:

• Nagły ból
• Uczucie przeskakiwania/klikania w kolanie
• Obrzęk stawu
• Utrata stabilności kolana
• Brak pełnego zakresu ruch
• Brak możliwości pełnego obciążanie stawu

Do diagnostyki, w kierunku uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego możemy wykorzystać następujące testy

• Test szuflady przedniej
• Pivot shift test
• Test lachmana
• Lelli test

Dla potwierdzenia wyników testów wykonuje się rezonans magnetyczny.

Rodzaje przeszczepu:

Możemy podzielić je na dwie grupy autologiczne (pobierane bezpośrednio z ciała pacjenta) i allogeniczne (pobrane od dawcy) Najczęściej stosowane są przeszczepy autologiczne, a zaliczamy do nich:

• Przeszczep ze ścięgna półścięgnistego i smukłego – dwa ścięgna pobrane z tylnej części uda. Jest to jeden z najczęściej stosowanych przeszczepów ze względu na stosunkowo szybki powrót do zdrowia i wytrzymałość
• Przeszczep z więzadła rzepki – wytrzymały przeszczep, może jednak powodować bole przedniego przedziału kolana
• Z mięśnia czworogłowego – pobrany z górnej części kolana, mocny, ale proces rehabilitacji może trwać dłużej niż przy pozostałych dwóch

Plan Rehabilitacji.

1. Postępowanie przedoperacyjne:

W sytuacji, gdy operacja nie wymaga natychmiastowego wykonania powinniśmy przejść do protokołu przedoperacyjnego, który pozwoli nam przygotować kolano do zabiegu co ułatwi nam późniejszy przebieg rehabilitacji. W okresie przedoperacyjnym zwracamy uwagę na:

• Ocenę kończyny dolnej pod względem zakresów ruchu w stawach
• Poprawę mobilności rzepki
• Zmniejszenie obrzęku oraz stanu zapalnego
• Odzyskaniu pełnych zakresów ruchu – szczególnie ważne jest, aby pacjent przystępował do zabiegu z pełnym wyprostem w kolanie
• Wdrożenie ćwiczeń wzmacniających siłę mięśni kończyny dolnej (przede wszystkim czworogłowy uda oraz kulszowo-goleniowych)
• Wdrożenie ćwiczeń poprawiających elastyczność mięśni kończyny dolnej
• Zabezpieczenie kolana ortezą w celu uniknięcia dalszych powikłań (uszkodzenia łąkotek, chrząstki i więzadeł)
• Wzmocnienie CORE
• Wprowadzenie ćwiczeń poprawiających propriocepcję i stabilność

Dodatkowo możemy z pacjentem przepracować ćwiczenia, które będzie musiał wykonywać bezpośrednio po zabiegu. Dzięki nabytemu wcześniej doświadczeniu z konkretnymi ćwiczeniami, pacjent wykona ćwiczenie z większą świadomością i łatwością mimo doskwierającego bólu związanego z przebytym zabiegiem.   

• Przykładowy plan ćwiczeń w okresie przedoperacyjnym

Rozgrzewka:

2. FAZA 1: 0-4 tydzień – okres wczesny pooperacyjny

Podstawowe założenia w tej fazie rehabilitacji

• Ochrona leczonego implantu
• Obniżenie obrzęku i stanu zapalnego
• Otrzymanie pełnego wyprostu w kolanie
• Zwiększenie siły mięśnia czworogłowego

• Pobyt w szpitalu 0-3 dni

Podczas pobytu w szpitalu pacjent rozpoczyna swoją rehabilitację już w pierwszych godzinach po zabiegu.  Zadaniem fizjoterapeuty jest wytłumaczenie i nauczenie pacjenta podstawowych ćwiczeń oraz założeń:

• Profilaktyka przeciwzakrzepowa
• Ćwiczenia oddechowe
• Izometryczne napinanie mięśnia czworogłowego
• Ćwiczenia biernego zakresu ruchu w kolanie
• Ćwiczenie aktywnego zakresu zginania (przesuwanie piętą po łóżku/podłodze)
• Wciskanie ręcznika ułożonego pod kolanem
• Unoszenie nogi z wyprostowanym kolanem
• Nauka poruszania się o kulach (nogę staramy się obciążać od razu!!!)
• Nauka odpowiednich pozycji dla kończyny dolnej (zwracamy uwagę, aby pacjent unikał podkładania rzeczy pod kolano – może prowadzić do przykurczu)
• Nauka korzystania z ortezy

• Podstawowe założenia w korzystaniu z ortezy i kul

Pacjent w początkowej fazie rehabilitacji powinien spać i przemieszczać się w ortezie w celach ochronnych przeszczepu. Na czas snu i chodu (pierwszy tydzień) blokujemy ją w pełnym wyproście (0 stopni), natomiast podczas ćwiczeń odblokowujemy. Ortezę regulujemy wraz z poprawą czynnego zgięcia, a całkowicie odrzucamy, gdy pacjent posiada przynajmniej 100 stopni zgięcia, prawidłowy bezbolesny wzorzec chodu i jest w stanie unieść wyprostowaną nogę bez zatrzymania. Ortezę w celach ochronnych należy zostawić na czas snu do 4 tygodnia po zabiegu. Kulę natomiast możemy odrzucić już 10 dnia po zabiegu, jeśli pacjentowi nie towarzyszą dolegliwości bólowe.

• Od powrotu ze szpitala do 4 tygodnia po zabiegu.

Poniżej w tabeli przedstawiam podstawowe założenia i różnice w rehabilitacji z użyciem przeszczepu ST i PTG do 7 dnia po zabiegu.

 Po pierwszym tygodniu należy kontynuować wykonywanie ćwiczeń w kierunku wzmocnienia mięśnia czworogłowego uda i poprawie zakresu ruchu. Powinniśmy stopniowo zwiększać trudność i intensywność ćwiczeń. Poza treningiem zdrowej kończyny, mięśni core, należy wdrożyć kolejne, trudniejsze ćwiczenia oporowe na nogę po zabiegu z naciskiem na mięsień czworoglowy. Przykładowe ćwiczenia oporowe:

• Leg press w zakresie 0-45 stopni
• Prostowanie kolana w staniu pod oporem gumy powerband
• Mini przysiad z asekuracją do 40-45 stopni

W początkowej fazie rehabilitacji powinniśmy wdrożyć program postępowania z bólem i obrzękiem, który może się nasilać bezpośrednio po ćwiczeniach (elewacja kończyny, chłodzenie).

• Cele

Do czwartego tygodnia musimy osiągnąć następujące cele:

• Uzyskanie pełnego biernego wyprostu między 2, a 3 tygodniem po zabiegu
• Odstawienie kul
• Zwiększanie biernego i czynnego zakresu zgięcia stawu kolanowego (przyjmujemy zasadę 10 stopni na tydzień)
• Osiągnięci 120-125 stopni zgięcia w stawie kolanowym
• Samodzielne radzenie sobie z bólem i obrzękiem
• Samodzielna zmiana pozycji
• Pełne obciążanie kończyny

3. FAZA II: od 4 do 16 tygodnia.

Podstawowe założenia w tej fazie rehabilitacji:

• Zwiększenie siły mięśniowej kończyn dolnych
• Zwiększenie kontroli nerwowo-mięśniowej
• Normalizacja chodu
• Przygotowanie do biegania

• Kolejne kroki w rehabilitacji 4-11 tydzień

• Rozpoczęcie jazdy na rowerze (warunek 120 stopni zgięcia w kolanie)
• Wprowadzenie ćwiczeń w OKC w zakresie 90-40 stopni (u pacjentów po PTG można już w 2-3tygodniu)
• Wprowadzenie rehabilitacji w wodzie od 4 tygodnia
• Dalszy ciąg pracy nad zakresem zgięcia (ćwiczenia, terapia manualna)
• Wprowadzenie ćwiczeń w OKC dla hamstringów z lekkim obciążeniem i stretching w 6 tygodniu dla pacjentów po ST
• Wprowadzenie ćwiczeń izokinetycznych w ograniczonym zakresie (od 90 do 30 stopni)
• Wprowadzenie treningu siłowego ukierunkowanego na zwiększenie siły i propriocepcji
• Zwiększenie zakresu na maszynie leg press do 60 stopni zgięcia (od 10 tygodnia)
• Wprowadzenie chodu na bieżni tyłem
• Ćwiczenia w zakresie do ………..
• Wprowadzenie ćwiczeń równoważnych
• Uzyskanie pełnego zakresu zgięcia w kolanie do 9 tygodnia

• Kolejne kroki w rehabilitacji 12-16 tydzień

• Wprowadzenie dużego obciążenia w treningu czworogłowego
• Bieganie w wodzie
• Przeprowadzenie testów izokinetycznych na Biodex (11/12 tydzień)
• Wprowadzenie biegania po weryfikacji w testach (nie szybciej niż 12 tydzień)

• Przykładowe ćwiczenia dla fazy II

• Wall squat (10 tydzień)
• Chód po trampolinie z przejściem do utrzymania równowagi (10 tydzień)
• Ćwiczenia równoważne i propriocepcji w staniu na jednej nodze, na różnym podłożu i angażem KKG np. do rzutu piłki
• Przysiad jednonóż do skrzyni (do 90 stopni zgięcia)
• Wchodzenie/schodzenie na podest z obciążeniem
• Isohold – utrzymanie pozycji atletycznej z obciążeniem
• Mosty
• Isobridge
• RDL
• Wspięcia łydek
• Rower z obciążeniem (stopniowo zwiększamy)

• Okres szczególnej ochrony!!!

U pacjentów z grafter z mięśnia smukłego i półścięgnistego powinnismy zachować szczególną ostrożność w okresie między 8 a 12 tygodniem ze względu na nasilony proces gojenia się tkanek i największą przebudowę więzadła. Pacjenci z przeszczepem z więzadła rzepki okres ten będą przechodzić nieco szybciej, między 6 a 8 tygodniem. W tych okresach ważne jest, aby zabezpieczyć przeszczep, trochę zmniejszyć intensywność ćwiczeń, unikać dynamicznych ruchów i ograniczyć ćwiczenia w OKC. W przeciwnym razie narażamy się na ryzyko poluzowania graftu.

• Metodyka treningu

Trening w tej fazie powinien być przeprowadzany nie tylko z doborem odpowiednich ćwiczeń, ale też odpowiednich parametrów. Staramy się stymulować mięsień do rozrostu i zwiększenia jego siły oraz wytrzymałości co finalnie przygotuje  kolano do dalszego etapu rehabilitacji. Trening powinien być przeprowadzany w następujących parametrach:

• Hipertrofia – rozpoczynamy od 1 do 3 serii między 8 do 12 powtórzeń z intensywnością 70-80% 1RM (aktualnego szacowanego)
• Wytrzymałość – 3 do 5 serii od 12 do 25 powtórzeń z ciężarem od 50 do 70% 1RM
• Moc – 1 do 3 serii zawierających ciężar powyżej 80% 1RM

Powinniśmy jednak wziąć pod uwagę stan zaawansowania w jakim jest pacjent i uważnie dobierać parametry. Wraz z czasem możemy zwiększać objętość dodając serie i zwiększając ilość ćwiczeń na daną jednostkę treningową

• Cele

Do 8 tygodnia:

• Zakres ruchu od 0 do 135 stopni
• Utrzymać swobodnie pozycję stojącą przez godzinę
• Swobodnie zmieniać pozycje z siedzącej do stojącej (równomiernie obciążając kończyny)

Do 12 tygodnia

• Uzyskać wynik podczas testu izokinetycznego na maszynie Biodex powyżej 70% siły strony zdrowej dla mięśnia czworogłowego i 70-80% dla hamstringów (taki wynik umożliwia rozpoczęcie biegania)

Do 16 tygodnia

• Uzyskać wynik podczas testu izokinetycznego na maszynie Biodex powyżej 80% siły strony zdrowej dla mięśnia czworogłowego i 90% dla hamstringów (wynik umożliwia przejście do fazy wstępnej treningu sportowego)

Dodatkowo przed rozpoczęciem biegania możemy wykonać test ,,Y Balance test’’

4. FAZA III: 16 tygodni do 6 miesiąca

Podstawowe założenia fazy III

• Kontynuacja zwiększania siły, mocy i wytrzymałości mięśniowej
• Rozszerzenie programu biegowego

• Kolejne kroki

• Stopniowe wprowadzanie treningu plyometrycznego
• Wprowadzenie treningu ze zmianą kierunku
• Progresja ćwiczeń (zwiększenie obciążenia, zakresu ruchu, intensywności, objętości)
• Wprowadzenie treningu biegowego

5. FAZA IV: od 6 do 9 miesiąca po zabiegu – faza powrót do sportu

Od 6 miesiąca pacjent może wrócić do sportu. Powrót uwarunkowany jest zgodą lekarza prowadzącego oraz pozytywnym przejściem następujących testów:

• RTA 1/2/3/4
• Hop testy
• Wynik powyżej 85% siły wszystkich mięśni zdrowej kończyny podczas testu izokinetycznego na maszynie Biodex

Aktywność sportową rozpoczynamy od specyficznych dla danej dyscypliny treningów i stopniowo zwiększamy obciążenia. W sportach drużynowych, wprowadzamy najpierw trening bez kontaktu, a następnie krok po kroku dokładamy rywalizację z możliwą konfrontacją z innymi zawodnikami.

Dodatkowy trening ukierunkowany na wzmacnianie kończyny dolnej należy kontynuować przynamniej do roku po przebytym zabiegu.

6. Wsparcie innych specjalistów

Dietetyk

Podczas rehabilitacji ważnym aspektem będzie wprowadzenie odpowiedniej diety, która wspomoże regeneracja i przebudowę więzadła, odbudowę mięśni i przyspieszy regeneracje. Przykładowymi składnikami, które wspomogą cały proces są:

• Kwasy omega-3 – głównie dzięki swoim właściwością przeciwzapalnymi. Znajdziemy je w tłustych rybach (łosoś, makrela) siemię lnianym i orzechach laskowych.
• Kolagen – składnik budulcowy więzadeł i chrząstki łącznej. Znajdziemy je w żelatynie spożywczej, skórze kurczaka i bulionach zwierzęcych
• Glukozaminy i chondroityna – wspomagają elastyczność i wytrzymałość więzadeł. Znajdziemy je w skorupiakach takich jak krewetki, homary, mięso z chrząstką

Masażysta

W trakcie rehabilitacji możemy korzystać z usług masażystów/techników masażystów. We wczesnych etapach rehabilitacji często dochodzi do przeciążeń w zdrowej nodze ze względu na podświadomą kompensacje ruchową. Pomoc ze strony masażystów pozwoli pozbyć się przeciążeń w obu kończynach i poprawi regeneracje. Warto pamiętać też o drenażu limfatycznym, który w początkowych fazach rehabilitacji powinien być wykonywany regularnie.